局属各科室、医保中心：

现将《赞皇县医疗保障局2021年“双随机、一公开”工作实施方案》印发给你们，请严格按照此实施方案，认真贯彻执行。

附件：赞皇县医疗保障局2021年“双随机、一公开”工作实施方案

赞皇县医疗保障局

2021年1月1日

 

附件

赞皇县医疗保障局2021年“双随机、一公开”工作实施方案

为进一步加强基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下简称：医保定点单位）管理，规范医保监督管理行为，营造医保定点单位公平竞争发展环境，保障医保基金安全高效运行。按照赞皇县“双随机、一公开”监管工作领导小组办公室的有关要求，结合我局医保定点单位监督管理工作实际，制定本方案。

一、指导思想

为深入贯彻党中央、国务院的决策部署，落实简政放权、放管结合、优化服务要求，大力推广“随机抽取检查对象、随机选派检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开”的“双随机、一公开”抽查机制，规范监管行为，创新管理方式，强化医保定点单位自律和社会监督，着力解决群众反映强烈的突出问题，提高医保局监管效能，激发医保定点单位自律、自强活力。

二、基本原则

依法实施。严格执行相关法律、行政法规和规章，规范执法行为，确保安全生产“双随机”抽查工作依法顺利进行。

　　公正高效。坚持规范公正文明执法，对不同类型监管对象分别采取适当的随机抽查方法，注重公平，兼顾效率，减轻企业负担，优化市场环境。

公开透明。在阳光下运行执法权力，公开随机抽查职责、程序、事项、结果等，强化社会监督，切实做到确职限权，尽责担当。

保障医保定点单位权利平等、机会平等、规则平等；坚持协同推进，依托石家庄市医疗保险信息管理系统，形成统一的医疗保险监管信息平台，积极探索跨部门、跨行业联合稽查、随机抽查。

三、方法步骤

医保局实行“双随机、一公开”抽查模式，使随机抽查成为日常监管医保定点单位工作中的主要方式。

（一）制定内部联合随机抽查计划

1.制定2021年度“双随机、一公开”监管工作抽查计划。依照医保相关法律、法规、规章、制度的规定，结合日常监督管理需要，制定2021年度“双随机、一公开”监管工作抽查计划（附件2），明确抽查依据、抽查主体、抽查内容和抽查方式等，并及时向社会公布。

2.实行动态管理。对医疗保险定点单位名录库、执法检查人员名录库及“双随机、一公开”监管工作抽查计划实行动态管理，及时录入、更新相关信息，确保监管对象齐全、监管人员合格、监管事项合法。

（二）规范监督管理流程

1.开展联合监管稽查。整合医保局监管事项，防止现场监管抽查过多，合法合理地确定监管抽查事项，对同一定点单位要一次性完成。

2.合理确定抽查比例和频次。根据我县医保定点单位实际情况，合理确定随机抽查比例和频次，确保必要的抽查覆盖面和工作力度。对上级部门部署的专项检查，我局根据上级安排开展；对投诉举报多、列入医保违规异常名录或有套保、骗保等严重违法违规记录等情况的，以及涉及医疗保险资金使用安全的医保定点单位，要加大随机抽查比例和频次；医保相关法律、法规、规章、制度对监督检查有明确规定的，国务院及国家各部委、省、市、县政府对监督检查有专门要求的，从其规定；对涉嫌违法被投诉举报的医保定点单位的检查，随时受理随时检查。

3.合理选择检查方式。抽查可以采用现场实地检查、书面检查和网络监测等方式，注重运用石家庄市医疗保险信息管理系统等信息化手段。抽查中可委托或抽调执行医保政策较好的定点医疗机构医保专家、医师等专业人才开展相关工作，依法利用其他政府部门作出的检查、核查结果或专业机构作出的专业结论。

4.如实记录检查情况。依法对被抽查医保定点单位实施检查，要如实填写检查记录表，做到全程记录，并逐步推广运用电子化手段，例如音频、影像、视频等技术手段，实现责任可追溯。

5.依法处理违法违规行为。对抽查发现的违法违规行为，要依法依规处理，形成有效震慑，增强医保定点单位守法的自觉性。

6.及时公示抽查及处理结果。随机抽出的检查人员要对抽查结果的合法性、准确性和及时性负责，将抽查情况及查处结果录入在被抽查医保定点单位的公示信息中，向社会公示，接受社会监督，实行责任倒查。对抽查结果正常的医保定点单位，自抽查结束之日起20个工作日内向社会公示；对抽查有问题的医保定点单位，区分情况依法做出处理并向社会公示；对检查中发现的不属于本部门职责范围的违法违规行为，要将案件线索移送相应监管部门依法处理；涉嫌犯罪的，移送公安司法机关处理。医保定点单位拒绝接受抽查或在接受抽查中隐瞒真实情况、弄虚作假的，由相应监管部门依法处理，并记录在医保定点单位公示信息中，向社会进行公示。

（三）建立健全配套工作机制

1.形成统一监管信息平台。加强与县级部门之间信息的互联互通，依托联合检查工作、联席会议机制，整合形成统一的医保、卫生、市场监督监管信息平台。

2.健全“双随机、一公开”抽查与社会信用体系衔接机制。建立健全医保定点单位诚信档案、失信惩戒机制、红黄牌警告机制和黑名单制度，将随机抽查结果纳入定点单位的社会信用记录，在年初总额预付、年终决算、定额控制、授予荣誉称号等方面予以限制或禁止，形成高压态势，让违规医保定点单位一处违规、处处受限。

3.“双随机、一公开”抽查工作流程。结合既往医保监督管理经验，科学合理制定如下可实施的“双随机、一公开”抽查工作流程。①根据工作需要确定抽查计划—②确定监管抽查小组成员人数—③准备检查人员名录库、定点单位名录库—④现场随机抽取检查人员—⑤检查人员分组—⑥上交检查人员通讯工具—⑦即时随机抽取被检查医保定点单位—⑧实施医保定点单位现场监管稽查—⑨上交检查记录—⑩整理、公示。

四、工作要求

（一）加强组织领导。成立医保局“双随机、一公开”领导小组，局长刘彦玲任组长，副局长焦丽民任副组长。领导小组设办公室，办公室设在医疗保障科（附件1）。领导小组加强对“双随机、一公开”抽查工作的统筹协调，建立健全相应工作机制，充实并合理调配一线监管检查力量，加强跨部门协调配合，不断提高检查水平，切实把“双随机、一公开”抽查制度落到实处。

（二）严格落实责任。要进一步增强责任意识，大力推广“双随机、一公开”抽查工作，公平、有效、透明地进行事中事后监管，切实履行法定监管职责。

（三）严格抽查纪律。工作人员对被抽取的医保定点单位实施检查时，不得妨碍医保定点单位正常的工作（或市场经营）活动，不得索取或收受被抽查医保定点单位的财物，不得谋取其他利益。对抽查监管工作中失职渎职和违纪的，要依法依纪严肃处理。

（四）加强宣传培训。“双随机、一公开”抽查是事中事后监管方式的探索和创新，要结合《赞皇县“双随机、一公开”监管工作实施方案》及本方案的工作要求，积极与石家庄市医保局及县级职能部门沟通，加大宣传力度，加强医保监督检查人员培训，转变管理服务理念，探索完善“双随机、一公开”抽查监管办法，不断提高医保监督监管能力。

（五）做好信息反馈。积极推广实施医疗保险“双随机、一公开”抽查制度，在实践中总结经验，取长避短。要加强统筹协调，抓好督促落实，总结交流经验，务求推广实施医保“双随机、一公开”抽查工作取得实效，把简政放权、加强事中事后监管改革向纵深推进。