发布时间:2021-07-20    来源:     责任编辑:赞皇县人民政府
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局属各科室、医保中心:
现将《赞皇县医疗保障局2021年“双随机、一公开”工作实施方案》印发给你们,请严格按照此实施方案,认真贯彻执行。
附件:赞皇县医疗保障局2021年“双随机、一公开”工作实施方案
赞皇县医疗保障局
2021年1月1日
 
附件
赞皇县医疗保障局2021年“双随机、一公开”工作实施方案
为进一步加强基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店(以下简称:医保定点单位)管理,规范医保监督管理行为,营造医保定点单位公平竞争发展环境,保障医保基金安全高效运行。按照赞皇县“双随机、一公开”监管工作领导小组办公室的有关要求,结合我局医保定点单位监督管理工作实际,制定本方案。
一、指导思想
为深入贯彻党中央、国务院的决策部署,落实简政放权、放管结合、优化服务要求,大力推广“随机抽取检查对象、随机选派检查人员,抽查情况及查处结果及时向社会公开”的“双随机、一公开”抽查机制,规范监管行为,创新管理方式,强化医保定点单位自律和社会监督,着力解决群众反映强烈的突出问题,提高医保局监管效能,激发医保定点单位自律、自强活力。
二、基本原则
依法实施。严格执行相关法律、行政法规和规章,规范执法行为,确保安全生产“双随机”抽查工作依法顺利进行。
  公正高效。坚持规范公正文明执法,对不同类型监管对象分别采取适当的随机抽查方法,注重公平,兼顾效率,减轻企业负担,优化市场环境。
公开透明。在阳光下运行执法权力,公开随机抽查职责、程序、事项、结果等,强化社会监督,切实做到确职限权,尽责担当。
保障医保定点单位权利平等、机会平等、规则平等;坚持协同推进,依托石家庄市医疗保险信息管理系统,形成统一的医疗保险监管信息平台,积极探索跨部门、跨行业联合稽查、随机抽查。
三、方法步骤
医保局实行“双随机、一公开”抽查模式,使随机抽查成为日常监管医保定点单位工作中的主要方式。
(一)制定内部联合随机抽查计划
1.制定2021年度“双随机、一公开”监管工作抽查计划。依照医保相关法律、法规、规章、制度的规定,结合日常监督管理需要,制定2021年度“双随机、一公开”监管工作抽查计划(附件2),明确抽查依据、抽查主体、抽查内容和抽查方式等,并及时向社会公布。
2.实行动态管理。对医疗保险定点单位名录库、执法检查人员名录库及“双随机、一公开”监管工作抽查计划实行动态管理,及时录入、更新相关信息,确保监管对象齐全、监管人员合格、监管事项合法。
(二)规范监督管理流程
1.开展联合监管稽查。整合医保局监管事项,防止现场监管抽查过多,合法合理地确定监管抽查事项,对同一定点单位要一次性完成。
2.合理确定抽查比例和频次。根据我县医保定点单位实际情况,合理确定随机抽查比例和频次,确保必要的抽查覆盖面和工作力度。对上级部门部署的专项检查,我局根据上级安排开展;对投诉举报多、列入医保违规异常名录或有套保、骗保等严重违法违规记录等情况的,以及涉及医疗保险资金使用安全的医保定点单位,要加大随机抽查比例和频次;医保相关法律、法规、规章、制度对监督检查有明确规定的,国务院及国家各部委、省、市、县政府对监督检查有专门要求的,从其规定;对涉嫌违法被投诉举报的医保定点单位的检查,随时受理随时检查。
3.合理选择检查方式。抽查可以采用现场实地检查、书面检查和网络监测等方式,注重运用石家庄市医疗保险信息管理系统等信息化手段。抽查中可委托或抽调执行医保政策较好的定点医疗机构医保专家、医师等专业人才开展相关工作,依法利用其他政府部门作出的检查、核查结果或专业机构作出的专业结论。
4.如实记录检查情况。依法对被抽查医保定点单位实施检查,要如实填写检查记录表,做到全程记录,并逐步推广运用电子化手段,例如音频、影像、视频等技术手段,实现责任可追溯。
5.依法处理违法违规行为。对抽查发现的违法违规行为,要依法依规处理,形成有效震慑,增强医保定点单位守法的自觉性。
6.及时公示抽查及处理结果。随机抽出的检查人员要对抽查结果的合法性、准确性和及时性负责,将抽查情况及查处结果录入在被抽查医保定点单位的公示信息中,向社会公示,接受社会监督,实行责任倒查。对抽查结果正常的医保定点单位,自抽查结束之日起20个工作日内向社会公示;对抽查有问题的医保定点单位,区分情况依法做出处理并向社会公示;对检查中发现的不属于本部门职责范围的违法违规行为,要将案件线索移送相应监管部门依法处理;涉嫌犯罪的,移送公安司法机关处理。医保定点单位拒绝接受抽查或在接受抽查中隐瞒真实情况、弄虚作假的,由相应监管部门依法处理,并记录在医保定点单位公示信息中,向社会进行公示。
(三)建立健全配套工作机制
1.形成统一监管信息平台。加强与县级部门之间信息的互联互通,依托联合检查工作、联席会议机制,整合形成统一的医保、卫生、市场监督监管信息平台。
2.健全“双随机、一公开”抽查与社会信用体系衔接机制。建立健全医保定点单位诚信档案、失信惩戒机制、红黄牌警告机制和黑名单制度,将随机抽查结果纳入定点单位的社会信用记录,在年初总额预付、年终决算、定额控制、授予荣誉称号等方面予以限制或禁止,形成高压态势,让违规医保定点单位一处违规、处处受限。
3.“双随机、一公开”抽查工作流程。结合既往医保监督管理经验,科学合理制定如下可实施的“双随机、一公开”抽查工作流程。①根据工作需要确定抽查计划—②确定监管抽查小组成员人数—③准备检查人员名录库、定点单位名录库—④现场随机抽取检查人员—⑤检查人员分组—⑥上交检查人员通讯工具—⑦即时随机抽取被检查医保定点单位—⑧实施医保定点单位现场监管稽查—⑨上交检查记录—⑩整理、公示。
四、工作要求
(一)加强组织领导。成立医保局“双随机、一公开”领导小组,局长刘彦玲任组长,副局长焦丽民任副组长。领导小组设办公室,办公室设在医疗保障科(附件1)。领导小组加强对“双随机、一公开”抽查工作的统筹协调,建立健全相应工作机制,充实并合理调配一线监管检查力量,加强跨部门协调配合,不断提高检查水平,切实把“双随机、一公开”抽查制度落到实处。
(二)严格落实责任。要进一步增强责任意识,大力推广“双随机、一公开”抽查工作,公平、有效、透明地进行事中事后监管,切实履行法定监管职责。
(三)严格抽查纪律。工作人员对被抽取的医保定点单位实施检查时,不得妨碍医保定点单位正常的工作(或市场经营)活动,不得索取或收受被抽查医保定点单位的财物,不得谋取其他利益。对抽查监管工作中失职渎职和违纪的,要依法依纪严肃处理。
(四)加强宣传培训。“双随机、一公开”抽查是事中事后监管方式的探索和创新,要结合《赞皇县“双随机、一公开”监管工作实施方案》及本方案的工作要求,积极与石家庄市医保局及县级职能部门沟通,加大宣传力度,加强医保监督检查人员培训,转变管理服务理念,探索完善“双随机、一公开”抽查监管办法,不断提高医保监督监管能力。
(五)做好信息反馈。积极推广实施医疗保险“双随机、一公开”抽查制度,在实践中总结经验,取长避短。要加强统筹协调,抓好督促落实,总结交流经验,务求推广实施医保“双随机、一公开”抽查工作取得实效,把简政放权、加强事中事后监管改革向纵深推进。